Soin des patients diabétiques

L'Assurance Maladie prend en charge, sur prescription médicale, les séances de prévention et de soin des lésions des pieds chez le patient diabétique par le pédicure-podologue.

Les séances peuvent être prescrites par tout médecin et non plus seulement par le médecin traitant, et les séances réalisées au domicile du patient sur prescription médicale peuvent aussi être prises en charge.

Les conditions de prise en charge

L'Assurance Maladie prend en charge, sur prescription médicale, 2 types de forfaits de prévention pour les patients diabétiques présentant des pieds à risque de grade 2 ou 3 (gradation du groupe international de travail sur le pied diabétique) :

• un forfait annuel de prévention des lésions des pieds à risque de grade 2 (neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied) comprenant 4 séances de soins de prévention par an au maximum ;
• un forfait annuel de prévention des lésions des pieds à risque de grade 3 (antécédents d'ulcération du pied et/ou amputation de membres inférieurs) comprenant 6 séances de soins de prévention par an au maximum.

Pour être prises en charges, les séances de soins de prévention réalisées au domicile du patient doivent faire l'objet d'une prescription médicale.

Pied du diabétique

Le diabète entraîne une atteinte des artères et des nerfs qui fragilise les pieds. Il peut s'ensuivre des conséquences vasculaires et neurologiques au niveau des pieds, dont le mal perforant est la forme la plus connue. Mais, ces plaies ne sont pas provoquées par le diabète, elles ont une cause déclenchante.

Le problème du diabétique réside essentiellement dans le fait que sa perte sensorielle peut l'empêcher ou retarder la prise de conscience des maux dont il souffre. Il est ainsi victime de deux atteintes principales : cette perte de sensibilité et la diminution de la cicatrisation.

C'est pourquoi, le patient diabétique doit adopter une attitude préventive manifeste, pour éviter ou constater les traumatismes même les plus minimes, comme ceux provoqués par les chaussures. Il doit, dans ce cas, consulter au plus vite son podologue. Celui-ci dispensera ses conseils pour éviter les blessures et améliorera la prévention avec des orthèses plantaires.

Le déroulement des séances de soins de prévention

Un bilan-diagnostic podologique initial

Une fiche de synthèse

L'infection du pied chez le diabétique

Cet article extrait de la Santé du Pied N°13 s'appuie sur le texte publié par le Dr Marc Uzan, diabétologue à l'Hôpital Ducuing (Toulouse) dans "ADP Magazine"

L'atteinte du pied chez le diabétique est due, à l'association, en proportions variables, de trois composantes : la neuropathie, l'ischémie et l'infection.
Le podologue joue un rôle important en amont et en aval. En amont, il va identifier et traiter les pieds à risques. En aval, il mettra tout en oeuvre pour permettre au pied atteint de supporter à nouveau les appuis.

La neuropathie

La neuropathie diabétique est presque toujours responsable de la lésion primitive. C'est avant tout une atteinte sensitive, l'atteinte motrice est beaucoup plus tardive et plus rare. Elle est d'autant plus fréquente que le diabète est ancien et mal équilibré.
Le premier symptôme consiste en l'apparition de douleurs fulgurantes, de brûlures de la plante des pieds, de fourmillement des orteils. La diminution de la sensibilité, qui est la cause principale de l'apparition des ulcérations, peut être mise en évidence par un test simple effectué par le podologue. C'est le test du mono filament de nylon qui évalue la sensation de toucher/pression au niveau des terminaisons nerveuses les plus importantes.
Une diminution, et encore plus une disparition, de la sensibilité au mono filament, expose ce pied à un risque majeur d'ulcération. Cette ulcération peut être due à un traumatisme non perçu, un frottement dans la chaussure ou à un corps étranger toujours dans la chaussure. Le chaussage, en effet, est le principal facteur de traumatisme du pied chez le diabétique. Il est par ailleurs évident que le diabétique doit éviter de marcher pieds nus ! La neuropathie profonde, toujours présente, sera responsable de déformations et ainsi de modification des points d'appui, entraînant plaies et ulcérations. Le pied neuropathique est ainsi chaud, inflammatoire mais… indolore.

L'ischémie

Les diabétiques de type 2 (non-insulino dépendants) représentent 90 % des diabétiques. Ils ont presque toujours d'autres facteurs de risque vasculaire associés : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, voire tabagisme, qui aboutissent à l'atteinte des vaisseaux des membres inférieurs (artérite).
Les gros vaisseaux sont atteints, mais aussi, et c'est le propre du diabète, les artères distales (petites artères), non accessibles aux gestes de revascularisation (rétablissement de la circulation sanguine), ce qui en fait toute la gravité. Le pied ischémique, à l'inverse du pied neuropathique, est volontiers froid, sec, pâle. Il est en principe très douloureux, sauf précisément chez le diabétique, en raison de l'association à la neuropathie, ce qui retarde le diagnostic.
L'ischémie s'évalue par la palpation des artères du pied (tibiale postérieure et pédieuse), plus précisément par un examen Doppler des vaisseaux.
Le Doppler étudie le débit du sang dans les artères et les veines donnant ainsi des renseignements sur ses conditions d'écoulement et la bonne irrigation des organes. Il recherche des perturbations du flux sanguin pouvant être en rapport avec un obstacle ou un rétrécissement du vaisseau. Le Doppler utilise les ultrasons et non les rayons x. Il fonctionne sur les mêmes bases que l'échographie.

L'infection

L'existence d'une infection augmente de façon considérable le risque d'amputation, surtout lorsqu'elle est associée à une ischémie. Le risque d'amputation, ainsi, reste faible ou nul en cas de lésion purement neuropathique, même étendue et profonde mais il devient important, en cas d'infection associée, et il est majeur en cas d'association de l'infection et de l'ischémie. Le diagnostic d'infection repose sur plusieurs signes cliniques "classiques". Il y a d'abord des signes que l'on peut qualifier de généraux ; fièvre, douleur, mauvais état général. Mais il y a également des lignes "locaux" : rougeur, chaleur, oedème, écoulement purulent. Les signes "biologiques" sont aussi importants : élévation des globules blancs sur la numération, élévation de la vitesse de sédimentation et des protéines de l'inflammation. Pour autant, à part l'écoulement purulent, aucun de ces signes n'est absolument déterminant. Les signes inflammatoires peuvent ainsi être "discrets" au début de l'évolution. A l'inverse, la neuropathie seule peut être responsable d'un aspect inflammatoire, chaud, avec oedème.
Cependant, deux signes ont une valeur essentielle :

• l'existence d'un contact "osseux" qui affirme la présence d'une "ostéite". C'est une affection inflammatoire du tissu osseux lorsqu'il est infecté par une ou plusieurs bactéries mais qui ne concerne pas l'articulation.
• une plaie située en regard d'une articulation qui montre qu'on se trouve en présence d'une "arthrite septique" (infection d'une articulation).

Le traitement de l'infection

Il faut en premier lieu équilibrer le diabète car l'hyperglycémie est un facteur d'immunodépression (état dans lequel une personne voit ses défenses immunitaires affaiblies). Il faut assurer un bon état nutritionnel et une "mise en décharge" : repos au lit, béquilles, chaussures de Barouk, plâtre ou résine. Le podologue peut pratiquer à domicile l'excision des tissus infectés et nécrosés. En cas de plaie profonde, d'abcès ou d'ostéite, la chirurgie s'imposera. La détersion (action de déterger ou nettoyer) soit être très prudente en cas de plaie ischémique. Et, à l'évidence, il ne faut pas oublier la vaccination antitétanique. Les pommades antibiotiques sont rarement conseillées, les antiseptiques également. Il faut en particulier éviter toute utilisation d'iode ou d'eau oxygénée, qui sont toxiques pour les tissus. En fait, le lavage, à l'eau et au savon, avec un rinçage abondant par le sérum physiologique, sont amplement suffisants. Un traitement antibiotique, de 2 à 6 semaines en général, selon la profondeur de la plaie, sera prescrit par le médecin. Le traitement sera beaucoup plus long (jusqu'à 2 à 6 mois) en cas d'ostéite.